Curso de Cuidados pós-operatórios

Last Updated on: 13th junho 2024, 12:30 pm

Curso de Cuidados pós-operatórios – Os cuidados pós-operatórios iniciam-se ao final da cirurgia e continuam na sala de recuperação e ao longo da internação até o período de alta. As preocupações clínicas imediatas referem-se à proteção de vias respíratórias, controle da dor, estado mental e cicatrização do ferimento. Outras preocupações importantes são prevenção de retenção urinária, constipação intestinal, trombose venosa profunda, variabilidade da pressão arterial (elevada ou baixa) também são importantes. Para os pacientes com diabetes, as concentrações de glicose no sangue são rigorosamente monitoradas pelo exame da ponta de dedo a cada 1 a 4 horas, até que o paciente esteja acordado e se alimentando, pois o controle glicêmico melhora o resultado.

Vias respiratórias

A maioria dos pacientes é extubada antes de sair da sala de cirurgia e rapidamente limpa as secreções de suas vias respiratórias. Pacientes não devem deixar a sala de recuperação até serem capazes de limpar e proteger suas vias respiratórias (a menos que sejam encaminhados para unidade de terapia intensiva). Após a entubação, os pacientes com pulmões normais e traqueia podem apresentar tosse leve por 24h após a extubação; em fumantes e pacientes com antecedentes de bronquite, a tosse pós-extubação pode durar mais. A maioria dos pacientes que foram entubados, em especial os fumantes e pacientes com doenças pulmonares, se beneficiam de inspirometria de incentivo.

A dispneia no pós-operatório pode ser secundária à dor em decorrência de incisões torácicas ou abdominais ou por hipoxemia (ver também Dessaturação de oxigênio). Hipoxemia secundária a disfunção pulmonar costuma ser acompanhada de dispneia, taquipneia, ou ambas. Entretanto, a sedação excessiva pode causar hipoxemia, mas dispneia abrupta, taquipneia ou ambas. Assim, pacientes sedados devem ser monitorados com oximetria de pulso ou capnometria. A dispneia por hipóxia pode resultar de atelectasias ou especialmente em pacientes com história de insuficiência cardíaca ou doenças renais crônicas e sobrecarga de líquidos. A oximetria de pulso e, às vezes, a gasometria arterial devem ser utilizadas para determinar se a dispneia está associada ou não à hipóxia, algumas vezes gasometria arterial e a radiografia de tórax ajudam a diferenciar sobrecarga hídrica de atelectasias.

A dispneia por hipóxia é tratada com O2. Dispneia não associada à hipóxia pode ser tratada com ansiolíticos e analgésicos.

Dor


O controle de dor é necessário assim que o paciente esteja consciente. A primeira escolha geralmente são os opioides, que podem ser administrados por via oral ou parenteral. Em geral, 1 ou 2 comprimidos de oxicodona/paracetamol (cada comprimido contém 2,5 to 10 mg de oxicodona e 325 a 650 mg de paracetamol) por via oral a cada 4 a 6 horas, ou morfina, 2 a 4 mg, IV a cada 3 horas, são administrados como a dose inicial, com ajustes subsequentes de acordo com a necessidade; a tolerância e necessidade individuais podem variar muito. Com dosagem menos frequente é possível a ocorrência de dor súbita, que deve ser evitada se possível. Para dores mais intensas, é melhor a dosagem IV controlada pelo paciente e de acordo com a necessidade (ver Dosagem e titulação). Se o paciente não apresentar doença renal ou história de sangramento gastrointestinal, administrar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em intervalos regulares pode reduzir a dor episódica e intensa, permitindo a redução da dosagem de opiáceos.

Estado mental


Todos os pacientes quando retornam da anestesia ficam brevemente confusos. Os idosos, em especial, os que apresentam demência, têm risco de delirium no período pós-operatório, o que pode retardar a alta e aumentar o risco de morte. O risco de delirium é elevado quando se utilizam fármacos anticolinérgicas. Estas são administradas geralmente antes ou durante a cirurgia, para diminuir a secreção das vias respiratórias superiores, mas devem ser evitadas sempre que possível. Opioides administrados no pós-operatório também podem causar delirium, assim como doses elevadas de bloqueadores H2. O estado mental de pacientes idosos deve ser avaliado com frequência durante o período pós-operatório. Se o delirium ocorrer, a oxigenação deve ser avaliada e os fármacos não essenciais devem ser suspensas. Pacientes devem ser mobilizados quando forem capazes e devem ser corrigidos os desequilíbrios de líquidos e eletrólitos.

Cuidados com ferimentos


O cirurgião deve individualizar o tratamento de cada ferida, mas os curativos estéreis colocados na sala cirúrgica, geralmente, permanecem por 24 a 48 horas, a menos que se desenvolvam sinais de infecção (p. ex., dor crescente, eritema, drenagem). Depois que o curativo cirúrgico for removido, o local deve ser verificado duas vezes ao dia em busca de sinais de infecção. Se ocorrerem, são necessários exploração da ferida e drenagem de abscessos, antibióticos sistêmicos ou ambos. Os antibióticos tópicos geralmente não têm utilidade. Um tubo de drenagem, se presente, deve ser monitorado para verificar a quantidade e a qualidade de líquido coletado. Entretanto, deve-se remover os tubos de drenagem o mais rápido possível porque podem funcionar como um local de infecção e podem não manifestar sinais de efeitos adversos, como sangramento ou extravasamento anastomótico. Suturas, grampos cutâneos e outros métodos de fechamento geralmente permanecem no local por 7 dias ou mais, dependendo do local e do paciente. Os ferimentos de face e pescoço podem cicatrizar superficialmente em 3 dias; ferimentos nos membros inferiores podem levar semanas para cicatrizar de forma similar.

Profilaxia da trombose venosa profunda


O risco de TVP após cirurgia é pequeno, mas devido às consequências serem graves e o risco ainda ser superior a da população em geral, recomenda-se a profilaxia. A cirurgia por si só aumenta a coagulabilidade e geralmente requer imobilização prolongada, que é outro fator de risco para trombose venosa profunda (ver Embolia pulmonar e Trombose venosa profunda). A profilaxia para TVP começa, geralmente, na sala de cirurgia ou antes ( see table Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes cirúrgicos). Alternativamente, a heparina pode ser iniciada logo após a cirurgia, quando o risco de sangramento diminuiu. Os pacientes devem deambular ou fazer fisioterapia para facilitar a mobilização assim que isso for seguro.

Febre


Uma causa comum de febre pós-operatória é a resposta inflamatória ou hipermetabólica à cirurgia. Outras causas incluem pneumonia, infecções do trato urinário, infecções na ferida e trombose venosa profunda. Outras possibilidades são febre induzida por fármacos e infecções de dispositivos implantáveis e drenos. As causas comuns da febre durante os dias ou as semanas após a cirurgia são:

Infecção da ferida operatória

Água (p. ex., infecções do trato urinário)

Vento (p. ex., atelectasia ou pneumonia)

Andar (p. ex., TVP)

Fármacos suspeitos (p. ex., febre medicamentosa)

Aparelhos (p. ex., dispositivos implantáveis, drenos)

O cuidado otimizado no pós-operatório (p. ex., deambulação precoce e remoção da sonda vesical, cuidado e drenagem rigorosos da ferida) pode diminuir o risco de TVP, infecção do trato urinário e infecção da ferida. A espirometria de incentivo e a tosse cinética periódica podem ajudar a reduzir o riso de pneumonia e devem ser encorajadas por até 10 vezes, uma vez a cada hora.

Retenção urinária e constipação
Retenção urinária e constipação intestinal são comuns após a cirurgia. As causas incluem

Anticolinérgicos

Opioides

Imobilidade

Menor ingestão oral

Deve-se monitorar o débito urinário. Geralmente é necessário cateterismo reto para pacientes com bexiga distendida e que relatam desconforto, ou que não urinaram durante 6 a 8 horas após a cirurgia; a manobra de Credé (aplicação de pressão suprapúbica durante a micção) às vezes ajuda e pode tornar o cateterismo desnecessário. A retenção crônica é tratada de modo mais adequado evitando-se os fármacos causadores e mantendo o paciente sentado o máximo possível. Betanecol 5 a 10 mg por via oral pode ser tentado em pacientes com baixa probabilidade de obstrução da bexiga e que não tenham sido submetidos à laparotomia, as doses podem ser repetidas a cada hora, até o máximo de 50 mg/dia. Algumas vezes é necessária um catéter vesical de demora, em especial se o paciente apresentar história de retenção ou um débito urinário elevado inicial, após uma caterização simples. No entanto, deve-se remover o catéter de demora o mais rápido possível para diminuir o risco de infecção.

A constipação é comum e geralmente secundária a anestésicos, cirurgia intestinal, imobilidade no pós-operatório e opioides. Trata-se a constipação intestinal minimizando o uso de opioides e outros fármacos para constipação, iniciando a deambulação pós-operatória precocemente e, se o paciente não foi submetido a uma cirurgia gastrointestinal, pela administração de laxantes estimuladores (p. ex., bissacodila, sene, cáscara). Emolientes fecais (p. ex., docusato) não aliviam a constipação intestinal pós-operatória.

Perda de massa muscular (sarcopenia)
Perda de massa muscular (sarcopenia) e de força ocorrem em todos os pacientes que necessitam de repouso prolongado no leito. Com o repouso completo no leito, os adultos jovens perdem cerca de 1% da massa muscular/dia, mas os idosos perdem até 5% por dia, em razão das concentrações do hormônio de crescimento diminuir com a idade. Evitar a sarcopenia é essencial para a recuperação. Assim, logo que houver segurança, o paciente deve sentar-se, ser transferido, ficar em pé e exercitar-se o quanto for seguro para suas condições cirúrgicas e clínicas. Deficiências nutricionais também podem contribuir para a sarcopenia. Assim, a ingestão nutricional de pacientes com repouso acamado deve ser melhorada. Deve-se incentivar a alimentação por via oral, e pode ser necessária alimentação por sonda ou, raramente, nutrição parenteral.

Outras questões
Certos tipos de cirurgia necessitam de precauções adicionais. Por exemplo, a cirurgia de quadril requer que o paciente seja movimentado e posicionado de forma a não deslocar o quadril. Qualquer médico que movimente esses pacientes, por qualquer motivo, incluindo ausculta dos pulmões, deve conhecer o protocolo de posicionamento, para evitar causar lesão aos pacientes, geralmente, o melhor instrutor é a enfermeira.

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